Τέμπη: Δύο τα ολέθρια ανθρώπινα λάθη-Ο ρόλος του σταθμάρχη και του μηχανοδηγού

Της Αγγελικής Γυπάκη

Την ώρα που η κυβέρνηση ανακοίνωνε την σύσταση της Ειδικής Επιτροπής «ανάδειξης των συστημικών προβλημάτων και δυσλειτουργιών» που οδήγησαν στο μεγαλύτερο δυστύχημα του ελληνικού σιδηροδρόμου, έμπειροι παλιοί σιδηροδρομικοί προσέγγιζαν ήδη τα πιθανά αίτια που βεβαίως δεν είναι μόνον το ένα και μοναδικό «ανθρώπινο λάθος», που όλοι γνωρίζουμε μετά και την ανάληψη της ευθύνης του μοιραίου Σταθμάρχη Λάρισας.

Δύο διπλά ολέθρια λάθη

Έγκυρες πηγές διαπιστώνουν από την δημοσιοποίηση του διαλόγου σταθμάρχη και μηχανοδηγού αρχικά δύο και μάλιστα διπλά πιθανά ανθρώπινα λάθη!

• Το πρώτο λάθος είναι του νεοδιορισμένου σταθμάρχη Λάρισας γιατί:

1) Δεν γύρισε  το κλειδί ώστε  η μοιραία επιβατική αμαξοστοιχία (προς Θεσσαλονίκη) να οδεύσει κανονικά στο ρεύμα της, αντί να οδηγηθεί μέσω παρακαμπτηρίου στο αντιθετο ρεύμα καθόδου προς Αθήνα). Απαραίτητη προυπόθεση εδώ είναι ότι πράγματι γνώριζε (σ.σ. κάτι που τελεί υπό διερεύνηση) ότι το τρένο με τη βλάβη στη γραμμή ανόδου είχε αποσυρθεί .

2) Αν δεν γνώριζε ότι είχε αποσυρθεί από την γραμμή η  ακινητοποιημένη αμαξοστοιχία και άρα θεωρούσε  ότι ήταν αποκλεισμένη ακόμα η γραμμή ανόδου, τότε δεν δικαιούνταν να διατάξει   προφορικά  την αντιθετη κίνηση το τρένου στο ρεύμα κυκλοφορίας  αλλά να δώσει ειδικά γι αυτό γραπτή εντολή στον μηχανοδηγό όπως προβλέπει ο κανονισμός κίνησης για λόγους εκτάκτου ανάγκης.

• Το δεύτερο λάθος είναι του αείμνηστου μηχανοδηγού του Intercity -με εμπειρία 20ετιας και πρόσθετη ιδιότητα εκπαιδευτή– ο οποίος όταν πήρε προφορική εντολή μέσω ραδιοτηλεφώνου να παραβιάσει το κόκκινο σήμα πορείας έπρεπε:

1ο Να απαιτήσει να λάβει τη σχετική εντολή γραπτώς σύμφωνα πάντα με τον κανονισμό κίνησης.

2^ο Να αναγγείλει μέσω ραδιοτηλεφώνου στην κοινή συχνότητα επικοινωνίας (όλων των εν κινήσει  τρένων ανεξαρτήτως κατευθύνσεως  αλλά και των γειτονικών σταθμών)  την «αναχώρηση επιβατικής αμαξοστοιχίας Intercity αρ.62 προς Θεσσαλονίκη» όπως και την ώρα αναχώρησης από το σταθμό Λάρισας: «με την αντίθετη φορά δια της γραμμής καθόδου Θεσσαλονίκης-Αθηνών»

Ή πιο απλά «Κινούμε αντιθέτως προς Θεσσαλονίκη  στην γραμμή καθόδου προς Αθήνα».

«Θα προλάβαιναν το κακό»

 «Εάν έκανε ο μηχανοδηγός ως όφειλε αυτήν την αναγγελία στην κοινή συχνότητα, θα άκουγαν την πορεία του τόσο ο μηχανοδηγός της εμπορικής αμαξοστοιχίας όσο και ο επόμενος σταθμάρχης Πόρων απ’ όπου έφυγε η εμπορική αμαξοστοιχία κανονικά επί την πορείας  και…  κάποιος από τους δύο ή και οι δύο θα προλάβαιναν το κακό».

Αυτό αναφέρει επί λέξει ο κ Δημήτρης Καραπάνος πρώην Διευθύνων Σύμβουλος του ΟΣΕ ( 1989-1993), πρώην Αρχιμηχανικός έλξεως και Μηχανολόγος Ηλεκτρολόγος ΕΜΠ με 25ετη εμπειρία ως αιρετός από το προσωπικό στο Δ.Σ. του Οργανισμού.

Εφόσον έτσι έχουν τα πράγματα,τότε έχουμε την μοιραία συνδρομή δύο ολέθριων λαθών που συνέβαλαν καθοριστικά  στο μεγαλύτερο δυστύχημα του ελληνικού σιδηροδρόμου.

Είναι  όμως μόνον ο ανθρώπινος παράγοντας-έστω και διπλός- που μπορεί να οδηγήσει σε ένα τέτοιο μεγάλο και  πολυαίμακτο δυστύχημα;

Η τριμελής επιτροπή που ανακοίνωσε ο νέος υπουργός Μεταφορών κ. Γιώργος Γεραπετρίτης και θα πλαισιωθεί σύμφωνα με πληροφορίες του ecozen.gr από  υποεπιτροπές τεχνικών συμβούλων, έχει την βαρύτατη ευθύνη να αποκαλύψει  τους πάντες και τα πάντα «όσο ψηλά» -όπως εμφατικά απαίτησε στην παρέμβαση του ο ανώτατος εισαγγελέας του Αρείου Πάγου κ Ισίδωρος Ντογιάκος.

Η κρίσιμη συνδρομή δύο και πλέον παραγόντων

Μέχρι τότε όμως, καλό θα ήταν να γνωρίζουμε και να εμπεδώσουμε, μέχρι την πλήρη αποκάλυψη της αλήθειας, ότι:

• μια αστοχία ( ανθρώπινη ή μη) δεν αρκεί για να προκύψει τραγωδία.

Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Ότι μόνον το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να οδηγήσει σε τραγωδίες, όπως αυτή που βιώνει η χώρα μας και οι χαροκαμένοι συγγενείς τουλάχιστον 57 νεκρών- στην πλειοψηφία του 20 έως 30 ετών- και 48  τραυματισμένων εκ των οποίων οι έξι διασωληνωμένων.

Είναι το δόγμα που καθορίζει τη βάση και το πλαίσιο της έρευνα στα αεροπορικά ατυχήματα και βεβαίως κάθε έρευνα ατυχήματος-δυστυχήματος-τραγωδίας, σε όλα τα μεταφορικά μέσα.

Βασικός κανόνας κάθε διερεύνησης ατυχήματος είναι η ταυτόχρονη συνδρομή δύο τουλάχιστον παραγόντων για να συμβεί το μοιραίο.

«Ποτέ ένα αεροπλάνο δεν πέφτει χάριν μιας και μοναδικής αστοχίας. Χρειάζεται τη συνδρομή δύο τουλάχιστον παραγόντων  για να συμβεί το μοιραίο», λέει ο εμπειρότατος πρώην επικεφαλής ασφάλειας της Ολυμπιακής και νυν εκπαιδευτής στο Ντουμπάι κ.Γιώργος Φασουλάς. Είναι η βασική αρχή που διέπει κάθε έρευνα  αεροπορικών ατυχημάτων και κάθε είδους ατυχήματος. Κανένας παράγοντας από μόνος του, μπορεί να  επιφέρει μοιραία αποτελέσματα. Είτε είναι ανθρώπινος, είτε είναι μηχανικός είτε συστημικός» μας λέει .

Η  απαίτηση

Και όπως στα αεροπορικά δυστυχήματα που βίωσε η χώρας μας (βλ. πτώση αεροσκάφους Ήλιος στο Γραμματικό),έτσι και κατά αναλογία η απαίτηση όλων μας από τα μέλη της επιτροπής είναι μία:

Να διαφωτίσουν το συντομότερο δυνατόν τους συγγενείς των θυμάτων και τη χώρα που θρηνεί ποιοι από τους τρεις παράγοντες συνέδραμαν ταυτόχρονα για να οδηγηθούμε σε αυτό το ολέθριο δυστύχημα:

• ανθρώπινο ή ανθρώπινα λάθη,
• μηχανικά προβλήματα,
• συστημικές ελλείψεις ή αστοχίες

Τα μέλη της επιτροπής   

Η Επιτροπή που ανακοίνωσε 03/03/23 ο Υπουργός Επικρατείας, Γιώργος Γεραπετρίτης κατόπιν εντολής του Πρωθυπουργού. είναι τριμελής και συμμετέχουν οι:

– Ιωάννης – Κωνσταντίνος Χαλκιάς, Επίτιμος Πρόεδρος του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους, ως Πρόεδρος.

– Αθανάσιος Ζηλιασκόπουλος, Καθηγητής Μεταφορών και Παραγωγής στο Τμήμα Μηχανολόγων Μηχανικών του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, ως μέλος.

– Βασίλειος Προφυλλίδης, Καθηγητής της Συγκοινωνιακής Τεχνικής στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, ως μέλος.

Σύμφωνα με την ανακοίνωση: «Η Επιτροπή θα επιτελέσει το έργο της στο συντομότερο δυνατό χρόνο και θα καλέσει τεχνικό προσωπικό, εμπειρογνώμονες ή όποιο άλλο πρόσωπο κρίνει απαραίτητο, προκειμένου να τη συνδράμουν».